Primer Nombre 
  
 Segundo Nombre 
  
 Primer Apellido 
  
 Segundo Apellido 
  
 Fecha de Nacimiento 
  - - Formato :[MM-DD-YYYY]   
 Nacionalidad 
        
 [no usar guiones] 
   
 NIT[no usar guiones, total de digitos 14] 
  
 Correo Electrónico 
  
 Teléfono 
  
 Monto de Donación (USD) $    
  Recibe tu tarjeta de beneficios a partir de los $5 dólares.
         
 
  
  Acepto recibir mi tarjeta de beneficios. Para más información consulta aqui.
Nombre Titular:
Este nombre irá impreso en tu tarjeta de beneficios.
Dirección de entrega:
Recibirás tu tarjeta de beneficios a esta dirección en los próximos 5 días hábiles.
 
Dia de Cobro
Día del mes en el que se hará el cargo de tu donación
 
   
 Número de Tarjeta[no usar guiones]  
   
 Fecha de Expiración  
  Formato :[MM-YYYY]
 
 
El primer cobro automático será efectuado en los próximos tres días hábiles y a partir del siguiente mes se realizará el cobro en la fecha elegida.
 
 Referido por 
  
 Autorización Especial  
  TÉRMINOS Y CONDICIONES
Mediante la firma de esta Orden de Suscripción de Pago, yo ''El Pagador'' autorizo a FUNDACIÓN AYÚDAME A VIVIR, a enviar instrucciones e ingresar la información contenida en esta solicitud en la plataforma de sistema, con el propósito de efectuar la programación de cargo automático en dicho sistema, y autorizo a su vez a la empresa SERVICIOS FINANCIEROS, S.A. de C.V., procesadora de medios de pago, para que efectúe el proceso de cargo a mi tarjeta de crédito o débito del valor de las cuotas del servicio detallado (*), el cual podrá sufrir variaciones en el tiempo previa notificación por parte de FUNDACIÓN AYÚDAME A VIVIR, y a realizar un intento de cargo a mi medio de pago, según el plan de pago que se hubiere convenido en la contratación, con la finalidad de almacenar y verificar la información detallada en esta solicitud con el propósito de efectuar un proceso de validación, administración, monitoreo y notificación de la suscripción durante la vigencia de la misma (lo anterior aplica para tarjetas de crédito y/o débito cuyas marcas sean VISA y/o MASTERCARD). Declaro que: FUNDACIÓN AYÚDAME A VIVIR me ha explicado de forma comprensible la manera del funcionamiento del servicio a Cargos Automáticos. Para lo anterior, SERVICIOS FINANCIEROS, S.A. de C.V. procederá con la creación de un usuario en línea a mi nombre en la plataforma web de SERFINSA denominada PLATAFORMA DE CARGOS AUTOMATICOS SERFINSA(www.sf-cautomaticos.com), mediante el cual estaré habilitado para realizar consultas, actualización de mi información personal y demás gestiones relacionadas con mi suscripción.

CONDICIONES DE CANCELACIÓN
Por este medio autorizo a FUNDACIÓN AYÚDAME A VIVIR, para cancelar el cargo a la tarjeta de Débito o Crédito principal o secundaria descrita en la información general de este formulario. Por lo cual FUNDACIÓN AYÚDAME A VIVIR me ha explicado de forma comprensible, que efectuará la cancelación a nivel de sistemas en un máximo de 5 días hábiles, posterior a la firma de este documento.


   Acepto los términos y condiciones



IMPORTANTE
La plataforma de sistemas CARGOS AUTOMATICOS SERFINSA procederá a realizar el cargo de la cuota correspondiente al mes en curso, así como de las cuotas acumuladas pendientes al momento de la activación. Si su cargo es rechazado en diferentes ocasiones por insuficiencia de fondos o disponibilidad en el límite de sus tarjetas de crédito y/o débito durante el período de un mes a partir de la fecha de vencimiento de la cuota, éste podrá ser desactivado a criterio de FUNDACIÓN AYÚDAME A VIVIR, por lo cual será necesario corregir la inconsistencia antes de volver a reactivar el cargo a sus cuotas.
Al obtener mi tarjeta de beneficios autorizo a Fundación Ayúdame a Vivir y a cualquier comercio aliado otorgando un beneficio para sus donantes a hacer uso de mi tarjeta en el POS de Servicios Financieros, S.A. de C.V. para registrar el descuento.